2018.04.05 Проблемы лечения анефризмы грудной аорты

4 апреля  в Республиканском кардиологическом  диспансере состоялась очередная  врачебная конференция. В мероприятие приняли участие заведующие отделений, врачи-сердечно-осудистые-хирурги, врачи-кардиологи, врачи-анестезиологи-реаниматологи.  Тема конференции:  «Интраоперационное ведение пациентов высокого риска на грудном отделе аорты» (интра -«внутри», «в пределах»).

Открывая мероприятие, заведующий операционным блоком Роман Табаев отметил сложность данной темы, и   предложил  коллегам  в формате  коференции-форума обсудить ее, высказать свои мнения и предложения.

С основным докладами  по тематике конференции выступили Юрий Александров – к.м.н., заведующий кардиохирургическим отделением №1, Андрей Драгунов – к.м.н., заведующий кардиохирургическим отделением №1 и Роман Табаев.

Необходимо отметить, что аорта — это один из крупных магистральных сосудов, которая отходит непосредственно от сердца и способствует продвижению крови в артерии более мелкого диаметра. В ней движется артериальная кровь, обогащенная кислородом, которая по отходящим артериям достигает всех органов человека. Аорта начинается от левого желудочка сердца в виде луковицы диаметром около 2,5-3 см, затем продолжается в виде восходящего отдела, дуги аорты и нисходящего отдела.  Нисходящая часть аорты подразделяется на грудной и брюшной отделы.

Аневризмы грудной аорты - заболевание, которое таит в себе серьезную опасность и без лечения приводит к необратимым и неблагоприятным последствиям невризма представляет собой локальное слабое место в сосудистой стенке, которое под давлением крови в сосуде выпячивается наружу. Данное выпячивание может достигать разных размеров, вплоть до гигантской аневризмы (более 10 см в поперечнике). Основная опасность заключается в высокой вероятности надрыва стенки аорты, разрыва аорты или расслоения, сопровождающихся выраженным шоковым состоянием и нередко летальным исходом.

Юрий Александров в своем выступлении  отметил, что проведенные исследования показали:  частота аневризм аорты всех локализаций составляет 42,4 случая на 100 000 населения в год, аневризмы восходящего отдела аорты составляют 45% случаев, нисходящего отдела - 35%, дуги - 10%, торакоабдоминальная аневризма аорты (ТААА) - 10% случаев

Ежегодно в России  заболевает  расслоением  аорты  32582 пациентов.  При острых  проксимальных  расслоениях  аорты в течение первой недели без операции умирает 80%, а  в  течение  первого  месяца  -  95% пациентов.

Летальность  при  плановых  реконструкциях на проксимальной аорте в хирургических  коллективах,  связанных  с  этой  проблемой  значительное время и обладающих большим опытом,  не  превышает  3—5  %.

 В настоящее время имеются общепризнанные показания к оперативному лечению аневризмы восходящего отдела аорты. Приводя примеры из собственного опыта, Юрий Венерович подчеркнул, что проведение операций аневризмы восходящего отдела аорты в последние годы имеет положительную тенденцию. Так в 2017 году в кардиодиспансере проведено 8 таких операций с одним летальным исходом.

Пациенты  с аневризмой дуги и нисходящего отдела аорты представляют собой наиболее тяжелый контингент среди больных сердечно-сосудистого профиля. Несмотря на достаточное число публикаций общепризнанных показаний к операции данных больных в настоящее время нет.

Андрей Драгунов поделился последним печальным опытом проведения операции анефризмы аорты нисходящего отдела с летальным исходом и высказал мнение о необходимости выработки конкретных решений по ведению лечения данных больных.

Роман Табаев рассказал о существующих хирургических методах лечения пациентов высокого риска на грудном отделе аорты, которые включают в себя две разновидности операций. Первая методика заключается в проведении операции на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения и выполняется посредством рассечения грудной стенки — торакотомии. Операция носит название резекции аневризмы аорты.

Вторая методика по устранению аневризмы заключается в том, что пациенту через артерии к месту аневризмы подводится зонд с эндопротезом на конце, который фиксируется выше и ниже аневризматического мешка. Таким образом, аневризма «выключается» из кровотока, что препятствует развитию осложнений.

В связи с тем, что в настоящее время эндоваскулярные методики только начинают приобретать массовое применение, чаще всего используется резекция аневризмы открытым доступом с использованием аппарата искусственного кровообращения. Разумеется, риск от применения этого аппарата более серьезен, чем от эндоваскулярного вмешательства, поэтому предлагается совместное использование этих двух методик у одного пациента. В  качестве  альтернативы  в прошлом  десятилетии  появилось  предложение использовать  внутрипросветные  стент-графты у  пациентов  с  заболеваниями  грудной  аорты. Использование нехирургического подхода позволяет избежать риска хирургических вмешательств.

В заключение  конференции-форума,  выслушав предложения    по данной тематике всех заведующих отделений  кардиохирургической службы, Роман Табаев   высказал общее мнение:  «Нужно вплотную коллегиально работать по этому вопросу, двигаться  в ногу со временем, проводить операции на грудном отделе аорты в соответствии с доказательной медициной, решать вопросы организации в кардиодиспансере гибридной операционной, позволяющей проводить с пациентом одновременно все виды требуемых операций,  с возможной установкой стент-графта».

Следующая врачебная конференция  в кардиодиспансере  состоится в четвертую среду месяца.